طلب خدمات HealthPay

المحافظة:*

نوع الخدمة:*

مقدم الخدمة:*

الخدمات المطلوبة (يمكنك اختيار أكثر من خدمة):*

---

بيانات التواصل وتأكيد الطلب:

الاسم بالكامل:*

العنوان التفصيلي:*

رقم الهاتف:*

الرقم القومي (14 رقم، اختياري):

إرسال الطلب